Aspergillus

Aspergillus jest rodzajem grzybów występujących na całym świecie, szczególnie jesienią i zimą na północnej półkuli. Tylko niektóre z nich mogą wywoływać choroby u ludzi i zwierząt. Większość ludzi jest odporna na zakażenia grzybami patogennymi z rodzaju Aspergillus. Natomiast gdy dochodzi do zakażeń, wówczas przyjmują one różne postacie.

Choroby wywołane przez grzyba z rodzaju Aspergillus są zróżnicowane, począwszy od typowych chorób alergicznych, a skończywszy na zakażeniach ogólnych będących zagrożeniem dla życia. Choroby wywołane przez grzyba z rodzaju Aspergillus nazywamy aspergilozami. Przebieg choroby jest uzależniony od różnych czynników, ale jednym z najważniejszych jest osobniczy stan układu odpornościowego.

 

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna

(ABPA-allergic bronchopulmonary aspergillosis)

ABPA rozwija się w specyficznych warunkach, w których u chorego powstaje uczulenie na zarodniki grzyba z rodzaju Aspergillus. Dotyczy to prawie wszystkich chorych na astmę, a powyżej 5% osób dorosłych może chorować kilka razy w życiu. ABPA występuje u pacjentów z mukowiscydozą, gdy osiągają oni wiek młodzieńczy i dojrzałość. Objawy choroby są podobne do symptomów astmy, tj.: występujące z przerwami epizody złego samopoczucia, kaszel i sapanie. Niektórzy pacjenci odkrztuszają brązowe czopy śluzu. Diagnostyka może być przeprowadzona za pomocą promieni X lub przez badanie plwociny, skóry, a także krwi. Podczas długotrwałego przebiegu choroby może dojść do całkowitego zniszczenia płuc (fibrosis), jeśli choroba nie jest leczona.

Leczenie polega na stosowaniu steroidów w aerozolach lub doustnie (prednizolon), szczególnie podczas napadów. Itrakonazol (doustny lek przeciwgrzybiczy) pozwala na zmniejszenie ilości stosowanych steroidów wymaganych w dawkach średnich lub wysokich. Przynosi to korzyści, ponieważ steroidy wykazują działanie uboczne, takie jak zmniejszenie gęstości kości (osteoporoza) i ścieńczenie skóry oraz wzrost wagi ciała, szczególnie podczas ich długiego stosowania. Nie jest znane czy pacjenci z ABPA, którzy nie stosują steroidów (lub stosują je w niskich dawkach) odnoszą jakiekolwiek korzyści.

 

Grzybniak kropidlakowy i przewlekła aspergiloza płucna

Jest to zupełnie odmienna choroba, również wywołana przez grzyby z rodzaju Aspergillus. Rosną one w jamach płuc, które pierwotnie powstają w wyniku uszkodzenia po przebyciu takich chorób, jak gruźlica lub sarkoidozy. Każda choroba, która prowadzi do tworzenia się jam płucnych, sprzyja powstawaniu grzybniaka kropidlakowego. Zarodniki penetrują wówczas jamę płucną oraz kiełkują, a następnie tworzą zbitą, kulistą biomasę grzybni. U niektórych osób, grzyb z rodzaju Aspergillus może utworzyć jamy w płucach i rozwinąć grzybnię nie tworząc kulistej biomasy. W konsekwencji grzyb wydziela toksyny oraz substancje powodujące alergię, które są przyczyną stanów złego samopoczucia. Osoby dotknięte chorobą mogą nie wykazywać objawów (szczególnie w wczesnym stadium choroby). Utrata wagi ciała, chroniczny kaszel, objawy zmęczenia lub skrajnego wyczerpania występują w późniejszym stadium choroby. Krwioplucie (haemoptysis) może wystąpić u 50-80% osób dotkniętych chorobą.

Diagnostyka jest prowadzona przy użyciu promieni X (prześwietlenia płuc) oraz badania krwi.

Leczenie zależy od wielu czynników, np. czy u pacjentów występuje krwioplucie i rozległe zakażenie płuc. Pacjenci bez objawów nie wymagają leczenia. Bardzo pomocne jest doustne stosowanie itrakonazolu (zwykle 400 mg dziennie), który powoduje ustąpienie objawów choroby oraz zabicie grzyba w jamach płuc. Nową alternatywą jest stosowanie worykonazolu (voriconazole), który jest przynajmniej tak samo skuteczny jak itrakonazol. Czasami jest możliwe chirurgiczne usunięcie grzybniaka kropidlakowego, szczególnie u pacjentów z krwiopluciem. Operacja chirurgiczna jest trudna i z tego powodu, najlepiej jeżeli jest ona wykonywana na pojedynczych jamach płucnych. Niekiedy inne środki przeciwgrzybicze (amfoterycyna B) są wstrzykiwane wprost do jamy płucnej przy miejscowym znieczuleniu.

 

Kropidlakowe zapalenie zatok

(Aspergillus sinusitis)

Choroba wywołane przez grzyba z rodzaju Aspergillus może wystąpić w zatokach. Tak samo jak w płucach, grzyb z rodzaju Aspegillus może wywołać trzy następujące jednostki chorobowe: alergiczne zapalnie zatok, grzybniaka kropidlakowego lub aspergilozę inwazyjną.

Alergicznej chorobie towarzyszą długo utrzymujące się objawy nieżytu nosa z obfitą wydzieliną i obrzękami śluzówki, co może doprowadzić do powstania polipów w nosie. Natomiast, w tym przypadku zachęcającą terapią jest chirurgiczny drenaż oraz usuwanie polipów, wczesne wykrycie i leczenie bakteryjnych zakażeń, lokalne stosowanie steroidów, krótka terapia doustna steroidami oraz środkami przeciwgrzybiczymi podawanymi miejscowo.

Podobnie jak to ma miejsce w przypadku grzybniaka kropidlakowego również w przypadku kropidlakowego zapalenia zatok może się utworzyć kulista biomasa grzyba z rodzaju Aspergillus. U pacjentów z normalnym układem odpornościowym wspólnymi objawami choroby są: niedrożny nos, przewlekłe bóle głowy lub dyskomfort w obrębie twarzy. Punkcja zatok na ogół usuwa problem, z wyjątkiem sytuacji, gdy Aspergillus wniknie głęboko w zatoki czaszki. W przypadku kropidlakowego zapalenia zatok zwykle są skuteczne leki przeciwgrzybicze oraz chirurgia.

U pacjentów z zniszczonym układem odpornościowym, np. w przypadku białaczki albo po przeszczepie szpiku kostnego, zakażenie zatok grzybemAspergillus jest bardziej niebezpieczne. W tym przypadku zapalenie zatok przyjmuje postać aspergilozy inwazyjnej. Objawami choroby są: gorączka, bóle w obrębie twarzy, cieknący nos i bóle głowy. Diagnostykę umożliwia wykrycie grzyba w płynach lub tkankach zatokowych oraz wziernikowanie. Zabieg operacyjny należy wykonać w przypadkach, gdy niemożliwe jest wykrycie, co jest dokładnie przyczyną choroby. Zabieg operacyjny jest także pomocny w zlikwidowaniu zakażenia grzybiczego. Leczenie polega na podawaniu skutecznych leków przeciwgrzybiczych. Na ogół dobry wybór w leczeniu stanowi amfoterycyna B, kaspofungina (caspofungin), worykonazol (voriconazol) lub itrakonazol. Dotychczasowa praktyka wskazuje, że stosowanie amfoterycyny jest bardziej wskazane niż worykonazolu lub itrakonazolu; natomiast rola kaspofunginy jest niepewna, ze względu na małe doświadczenie w jej stosowaniu.

 

Aspergiloza inwazyjna

Wiele osób z uszkodzonym lub upośledzonym układem odpornościowym umiera z powodu aspergilozy inwazyjnej. Ich szansa na przeżycie zależy od wczesnego rozpoznania zakażenia. Niestety, brak jest dotychczas prostego testu diagnostycznego. Często leczenie powinno się rozpocząć, gdy istnieje tylko podejrzenie choroby.

Zakażenie jest zwykle rozpoznawane u osób z obniżoną odpornością, np. przy: przeszczepie szpiku, niskim poziomie białych krwinek, leczeniu nowotworów, AIDS, oparzeniach znacznych obszarów ciała. Dotyczy to także niektórych dziedzicznych uwarunkowań, które powodują obniżenie odporności (ziarnica przewlekła). Stwarzają one ciągle ryzyko zakażenia. Objawy aspergilozy inwazyjnej są następujące: gorączka, kaszel, bóle w klatce piersiowej lub złe samopoczucie, a także duszności, które nie ustępują po podaniu standardowych antybiotyków. Badania przy użyciu promieni X i tomografia są najczęściej stosowane i pomagają w lokalizacji choroby. Dla potwierdzenia diagnozy użyteczne jest też wziernikowanie, np. bronchoskopia (obserwacja wnętrza płuc za pomocą wąskiego zgłębnika wprowadzonego poprzez nos). Badania hodowlane i testy krwi są na ogół potrzebne dla potwierdzenia choroby.

U ludzi z osłabionym układem odpornościowym grzyb może przedostać się z płuc poprzez układ krwionośny do innych narządów, np. mózgu, oka, serca, nerki i skóry. Są to bardzo groźne przypadki, które powodują zwiększoną umieralność. Aczkolwiek, niekiedy zakażenia skóry ułatwiają szybsze rozpoznanie choroby i wcześniejsze rozpoczęcie leczenia.

Leczenie polega na podawaniu leków przeciwgrzybiczych, takich jak amfoterycyna B. Worykonazol jest na ogół skuteczniejszy niż amfoterycyna B. Niektóre leki stosowane przy leczeniu gruźlicy lub padaczki redukują we krwi poziom worykonazolu. Antybiotyk ten może być podawany doustnie lub dożylnie. Worykonazol jest skuteczniejszy niż amfoterycyna B, lecz celem uzyskania sukcesu teraprutycznrgo wymagana jest modyfikacja dawek, szczególnie u dzieci, z chorobami wątroby lub marskością wątroby i prawdopodobnie także u osób starszych.

Kaspofungina (Caspofunkin) może być podawana tylko dożylnie i jest także częściowo skuteczna. Jest ona stosowana z sukcesem możliwym do przyjęcia jako ostateczna terapia w połączeniu z innymi lekami przeciwgrzybiczymi.

Amfoterycyna B powinna być podawana dożylnie w dużych dawkach. U niektórych pacjentów leczenie może doprowadzić do uszkodzenia nerek i innych narządów. Nigdy nie są użyteczne inne formy amfoterycyny B (Amphotec lub Amphocil, Abelcet lub AmBisome), szczególnie gdy u pacjentów występuje działanie uboczne tych leków, np. gorączka oraz przy zaburzeniach czynności nerek.

Itrakonazol jest podawany doustnie (także w dużych dawkach, np. co najmniej 400 mg dziennie), obecnie jest dostępny także preparat, który może być podawany dożylnie. Itrakonazol jest często stosowany do kontynuowania leczenia.

Im wcześniej rozpoczęto leczenie, tym większa jest szansa na przeżycie. U pacjentów z małą ilością białych krwinek ich zwiększenie może być pomocne w zahamowaniu wzrostu grzyba. Czasami jest także potrzebny zabieg chirurgiczny. Ogólnie biorąc, aspergilozę przeżywa na ogół jedna trzecia pacjentów. Natomiast aspergiloza nie leczona zawsze kończy się śmiercią.

Wszystkie omawiane postacie choroby mogą być diagnozowane i leczone w ten sam sposób.

Obecnie prowadzone są liczne, interesujące badania, zmierzające do ulepszenia metod rozpoznawania oraz leczenia aspergilozy inwazyjnej. Niektóre nowe leki przeciwgrzybicze są właśnie badane klinicznie.

Translation: Prof. Pharm. Wiesław Kurzątkowski
Address. National Institute of Hygiene, Chocimska 24, 00-791 Warsaw, e-mail: wkurzatkowski@pzh.gov.pl

Updated 2004