Aspergillus
Cos’è?
L’Aspergillus è una muffa a localizzazione ubiquitaria, rilevabile in particolare nell’emisfero terrestre Nord durante l’autunno e l’inverno. Le muffe vengono anche chiamate funghi filamentosi e solo poche di esse sono all’origine di patologie umane ed animali. La maggior parte della popolazione è naturalmente resistente alle patologie provocate dall’Aspergillus. Le forme di malattia provocate dall’Aspergillus, quando questo riesce a vincere le difese dell’ospite, vengono chiamate genericamente aspergillosi e vanno da patologie di tipo allergico a gravi infezioni gravate da elevata letalità. Diversi fattori possono determinare il livello di gravità dell’aspergillosi ed il più importante di essi è lo stato immunitario del paziente.
Aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA)
Questa patologia è provocata dalla allergia alle spore dell’Aspergillus che circolano nell’aria. Nei pazienti asmatici l’ABPA è abbastanza comune; fino al 5% degli adulti affetti da asma possono contrarla più volte durante la loro vita. L’ABPA è anche comune nei pazienti con fibrosi cistica, i quali possono contrarla a partire dall’adolescenza fino all’età adulta. I sintomi sono simili a quelli dell’asma: episodi saltuari di malessere generico, tosse e difficoltà respiratorie. Alcuni pazienti producono con la tosse secreti mucosi di colore scuro. La diagnosi viene fatta mediante radiografie o test sull’espettorato, test cutanei ed esami del sangue. Se non trattata adeguatamente, l’ABPA può causare danni polmonari permanenti (fibrosi).
La terapia è a base di steroidi per aerosol o orali (prednisone), da somministrare in particolare durante gli attacchi asmatici. Il dosaggio dello steroide può essere ridotto impiegando l’itraconazolo (un farmaco antifungino orale). In tale modo si possono ridurre gli effetti collaterali dell’impiego prolungato di steroidi come l’osteoporosi e l’aumento di peso. Non è noto se pazienti affetti da ABPA e trattati con l’itraconazolo, possano avere dei benefici in assenza di terapia steroidea o con steroidi a basso dosaggio.
Aspergilloma e aspergillosi polmonare cronica
Questa è una malattia molto diversa ma anch’essa causata dall’Aspergillus. Il fungo cresce in cavità polmonari formatesi precedentemente a causa di malattie come la tubercolosi o la sarcoidosi. Si tratta di stati patologici che causano la formazione di lesioni cavitate a livello polmonare all’interno delle quali il fungo cresce formando una massa detta aspergilloma. Le spore aspergillari, infatti, crescono in queste cavità e formano una palla di ife fungine nella cavità stessa. Il fungo secerne tossine e sostanze allergeniche che possono provocare disturbi di varia natura.
La persona affetta può anche non presentare alcun sintomo (specialmente negli stadi precoci), mentre i sintomi tardivi più comuni sono perdita di peso, tosse cronica, debolezza e debilitazione fisica. Nel 50-80% dei pazienti può anche avvenire emissione di sangue con la tosse (emottisi).
La diagnosi viene eseguita con esami radiografici (TAC) polmonari ed esami del sangue.
La terapia dipende da molti fattori tra i quali l’eventuale presenza di emottisi e il grado di estensione della malattia a livello polmonare. Pazienti asintomatici possono non necessitare di alcun trattamento. L’itraconazolo orale (di norma 400 mg/die) può alleviare i sintomi in molti pazienti, ma raramente elimina il fungo presente nella cavità polmonare. Un’alternativa recente è il voriconazolo, la cui efficacia è almeno paragonabile a quella dell’itraconazolo. Talvolta è possibile e necessario rimuovere chirurgicamente la palla fungina, specialmente nei pazienti con emottisi, ma comunque l’approccio chirurgico è difficile, e riservato prevalentemente al trattamento di singole cavità polmonari. In alcuni casi si possono iniettare altri antifungini (specialmente l’amfotericina B) direttamente nella cavità polmonare, tramite catetere introdotto nel polmone in anestesia locale.
Sinusite da Aspergillus
I seni nasali possono essere sede d’infezione da Aspergillus. In questo caso si parla di sinusite da Aspergillus. Come nei polmoni, l’Aspergillus può provocare tre malattie diverse: sinusite allergica, accumuli di ife fungine e forme di aspergillosi invasiva.
La malattia allergica è associata a episodi di ostruzione nasale prolungata e può portare alla formazione di polipi nasali. Gli approcci terapeutici sono vari e includono il drenaggio chirurgico (con rimozione dei polipi), la terapia di eventuali infezioni batteriche sovrammesse, l’uso locale di steroidi e/o brevi terapie con steroidi orali e antifungini topici.
Gli accumuli di ife fungine appaiono molto simili agli aspergillomi polmonari. Nelle persone con una risposta immune normale sono comuni occlusioni nasali, mal di testa cronici e dolori al massiccio facciale. Normalmente il drenaggio dei seni nasali è una cura efficace per questa patologia, a meno che l’Aspergillusnon si sia approfondito dai seni nasali fino al livello cranico, nel qual caso una terapia antifungina associata a rimozione chirurgica hanno solitamente successo.
Quando invece i pazienti hanno il sistema immunitario compromesso, per esempio se hanno avuto una leucemia o hanno subito un trapianto di midollo osseo, la sinusite da Aspergillus è molto più grave ed è una forma di aspergillosi invasiva. I sintomi sono comunemente febbre, dolore, presenza di importanti secrezioni nasali e mal di testa. La diagnosi è basata sul ritrovamento del fungo nei fluidi o tessuti ottenuti dai seni paranasali e dalla positività dei reperti radiologici (TAC). L’approccio terapeutico consigliato è quello chirurgico, che è importante per confermare la diagnosi e spesso è di aiuto per eradicare il fungo. Resta comunque essenziale un trattamento con farmaci antifungini efficaci. Le scelte possibili sono l’amfotericina B, la caspofungina, il voriconazolo e l’itraconazolo. L’amfotericina B può dare risultati migliori rispetto al voriconazolo e all’itracononazolo, mentre la validità della caspofungina è da definire poiché ci sono ancora poche esperienze in tal senso.
Aspergillosi invasiva
Molte persone con il sistema immunitario danneggiato o non efficiente muoiono di aspergillosi invasiva. Le probabilità di sopravvivenza aumentano se la malattia è diagnosticata precocemente ma purtroppo non esiste ancora un sistema diagnostico valido in assoluto e spesso le cure devono essere iniziate solo sulla base di un sospetto clinico.
Questa patologia viene normalmente osservata in persone con riduzione delle difese immunitarie, come trapiantati di midollo osseo, pazienti con malattie ematologiche maligne divenuti leucopenici a seguito di trattamenti chemioterapici, pazienti con AIDS e ustionati gravi. Esiste anche una rara condizione ereditaria, la malattia granulomatosa cronica, che, provocando un abbassamento delle difese immunitarie, può esporre al rischio (moderato) di contrarre l’aspergillosi invasiva. I pazienti con aspergillosi invasiva normalmente hanno febbre e mostrano vari sintomi polmonari (tosse, dolore toracico, fatica respiratoria) che non migliorano con normali trattamenti antibiotici. Radiografie e TAC del torace mostrano di solito gravi alterazioni e sono essenziali per localizzare il focolaio polmonare della malattia. La broncoscopia (esame con il quale si può valutare l’interno del polmone utilizzando un piccolo catetere inserito per via nasale) è utilizzata spesso per confermare la diagnosi, ma anche esami colturali e del sangue vengono normalmente impiegati per conferma diagnostica.
Nelle persone con difese immunitarie molto basse, il fungo può diffondersi, attraverso il sangue, dai polmoni al cervello e ad altri organi come gli occhi, il cuore, i reni e la cute. Questo è un’evoluzione clinica assai grave con elevato rischio di morte. Quando la cute è interessata, ciò avviene di solito precocemente durante la malattia, il ché può consentire una terapia precoce.
La terapia si basa sull’uso di farmaci antifungini come voriconazolo, caspofungina, itraconazolo e amfotericina B. Il voriconazolo di solito dà risultati migliori che non l’amfotericina B. Esistono però alcuni farmaci, impiegati per la cura della tubercolosi o dell’epilessia che possono interagire con l’eliminazione del voriconazolo e ridurne i livelli ematici e quindi l’efficacia. Il voriconazolo può essere somministrato per via orale o endovenosa. Come detto è più efficace dell’amfotericina B, ma può richiedere vari aggiustamenti della dose per migliorare l’efficacia, specialmente nei bambini, nei pazienti con cirrosi o patologie epatiche varie e negli anziani.
La caspofungina può essere somministrata solo per via endovenosa e la sua efficacia è solo parziale. E’ anche stata usata, con un certo successo, come terapia di soccorso e in associazione con altri farmaci antifungini.
L’amfotericina B deve essere somministrata ad alte dosi e per via endovenosa. In alcuni pazienti questa terapia può provocare danni renali e ad altri organi. Esistono ora delle nuove formulazioni di amfotericina B (Abelcet e AmBisome) che possono risultare utili, in particolare in pazienti che non tollerano l’amfotericina B standard.
L’itraconazolo generalmente è somministrato per via orale (anche ad alte dosi, ad es. perlomeno 400 mg/die), anche se attualmente è divenuta disponibile (non in Italia) anche una preparazione endovenosa. L’itraconazolo viene spesso impiegato come terapia di mantenimento.
La probabilità di sopravvivenza è maggiore quanto prima inizia la terapia. Nei pazienti con pochi globuli bianchi (che difendono contro le infezioni), l’aumento di queste cellule può essere importante per fermare la crescita del fungo. Qualche volta è anche necessario intervenire chirurgicamente. In generale, se trattati adeguatamente possono sopravvivere da un terzo alla metà dei pazienti con aspergillosi invasiva, mentre in assenza di trattamento non c’è possibilità di sopravvivenza.
Tutte queste patologie possono interessare anche i bambini e devono essere diagnosticate e trattate come per i pazienti adulti.
Attualmente vengono svolte molte ricerche promettenti che hanno gli obiettivi di ridurre i tempi della diagnosi di aspergillosi invasiva e di migliorare l’efficacia dei possibili trattamenti. Ci sono inoltre alcuni nuovi farmaci antifugini (posaconazolo, micafungina e anidulafungina in particolare) oggetto di studi clinici in corso.
Marco Machetti, PhD, Claudio Viscoli, MD.
Infectious Disease Unit
National Institute for Cancer Research
Genova
Italy
Updated 2004