Aspergillus
Was ist das?
Schimmelpilze vom Genus Aspergillus sind weltweit anzufinden, besonders im Herbst und im Winter auf dem nördlichen Halbrund. Nur wenige Schimmelpilze verusachen Erkrankungen bei Menschen oder Tieren. Die meisten Menschen haben eine natürliche Immunität, die eine Aspergillus Infektion verhindert. Wenn es aber trotzdem zur Erkrankung kommt, ist diese sehr ernst.
Die durch Aspergillus verursachten Erkrankungen variieren von allergischen Reaktionen bis zu lebensbedrohlichen, generalisierten Infektionen. Durch Aspergillusverursachte Erkrankunen werden als Aspergillose bezeichnet. Der Verlauf einer Aspergillose wird durch verschiedene Faktoren bestimmt, wobei das Immunsytem der Personen einer der wichtigsten Faktoren ist.
Allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA)
Bei dieser Erkrankung kommt es zu einer allergischen Reaktion auf die Sporen von Aspergillus. Asthmatiker werden besonders häufig hiervon betroffen; bis zu 20% der Asmathiker erkranken im Verlauf ihres Lebens. ABPA kommt auch bei Patienten mit zystischer Fibrose gehäuft vor, ganz besonders dann, wenn sie das Jugend- oder Erwachsenenalter erreichen. Die Symptome sind ähnlich denen bei Asthma: abwechselnde Perioden von Unwohlsein, Husten und “wheezing”. Einige Patienten husten bräunliche Schleimbrocken aus. Die Diagnose wird durch Röntgen bzw. durch Untersuchungen von Sputum, Haut und Blut gestellt. Unbehandelt kann ABPA im weiteren Verlauf zu Lungenschäden (Fibrose) führen.
Zur Behandlung werden Steroide (Prednisolon, Spray oder p.o.) empfohlen, die sicherlich zum Zeitpunkt der allergischen Reaktion erforderlich sind. Bei gleichzeitiger Gabe von Itraconazol (p.o. Antimykotikum) kann die Steroiddosierung bei Patienten, die bis dahin mittlere oder hohe Dosierungen nötig hatten, reduziert werden. Dies verhindert Nebenwirkungen der Steroidtherapie wie: Nachlassen der Knochenstabilität (Osteoporose), Hautveränderungen und Gewichtszunahme, die besonders bei Langzeittherapie auftreten können.
Aspergillom
Dies ist eine gänzlich andere durch Aspergillus verursachte Erkrankung. Der Schimmel wächst innerhalb der zumeist vorgeschädigten Lungenhöhle (z.B. bei Tuberkulose oder Sarkoidose). Alle Erkrankungen der Lunge, die zum Enstehen von Höhlen führen, bahnen den Weg für ein Aspergillom. Die Sporen dringen in das geschädigte Gewebe ein, sprossen aus und formen ein Schimmelknäuel (“fungal ball”) in der Höhle. Der Schimmelpilz scheidet giftige und allergische Stoffe ab, die beim Patienten das Krankheitsgefühl verursachen.
Besonders am Beginn der Erkrankung zeigen die Betroffenen wenig oder keine Symptome. Gewichtsverlust, chronischer Husten und allgemeine Müdigkeit treten häufig erst später auf. Blutiger Husten (Haemoptysis) tritt bei 50-90% der Fälle auf.
Die Diagnose wird mit Hilfe von Röntgen, CT und Serologie gestellt.
Die Therapie hängt von dem Ausmass des blutigen Hustens und der Vorschädigung der Lunge ab. Itraconazol p.o. (meistens 400mg per Tag) wirkt symptomatisch, führt aber meistens nicht zum Abtöten der Schimmelsporen in der Lungenhöhle. In einigen Fällen ist die chirurgische Entfernung möglich bzw. empfehlenswert, besonders bei Patienten mit blutigem Husten. Auch eine lokale Therapie mit Amphotercin B, das über einen Tubus (legen unter Lokalanaesthesie) direkt in die Lungenhöhle appliziert wird, ist sinnvoll. Bis zu 10% der Patienten, besonders Fälle ohne Symptome, verbessern sich ohne Therapie.
Aspergillus Sinusitis
Analog dem Infektionsweg bei einem Aspergillom, können Infektionen der Nebenhöhlen zur sogenannten Aspergillus Sinusitis führen. Personen mit normaler Abwehr weisen häufig die volgenden Probleme auf: Verstopftheit der Nase, Kopfschmerzen und Schmerzen im Gesicht-/Stirnbereich. Die Therapie besteht zumeist aus Drainage der Sinutiden (zumeist chirurgisch), mit Ausnahme der Fälle, in denen die tief im Schädel liegenden Nebenhöhlen betroffen sind. In diesen Fällen ist die Kombination von Antimykotika und Chirurgie zumeist erfolgreich.
Bei Patienten mit gestörter Abwehr, z.B. als Folge einer Leukämie oder Knochenmarkstransplantation, kann eine Aspergillus Sinusitus wesentlich bedrohlicher verlaufen. In diesen Fällen ist die Erkrankung mehr als invasive Infektion zu sehen (siehe unten). Zu den Symptomen zählen Fieber, Gesichtsschmerz, nasale Sekretion und Kopfschmerzen. Die Diagnose kann durch Untersuchung von Sinussekret oder -Gewebe oder im CT gestellt werden. Eine Therapie mit hoch effektiven Antimykotika, wie Amphotericin B, ist unbedingt erforderlich. Der chirurgische Eingriff unterstützt nicht nur die Therapie, sondern kann auch diagnostisch auf der Suche nach der genauen Ursache hilfreich sein.
Invasive Aspergillose
Viele Menschen mit gestörter oder ausgeschalteter Immunabwehr sterben an den Folgen einer invasiven Aspergillose. Die Überlebenschance steigt mit einer frühen Diagnostik, die leider zu diesem Zeitpunkt noch nicht standardisiert ist. Häufig muss die Therapie schon bei Verdacht auf eine Infektion begonnen werden.
Systemische Aspergillosen treten zumeist bei Patienten mit sehr schwacher Abwehr auf, so als bei Knochenmarkstransplantationspatienten, neutropenen Patienten nach Chemotherapie, AIDS oder Patienten mit grossflächigen Verbrennungen. Auch Patienten mit den seltenen vererblichen chronisch-granulomatösen Erkrankungen, haben aufgrund ihrer geschwächten Abwehr ein höheres Risiko. Patienten mit invasiver Aspergillose leiden zumeist an Fieber und Lungenproblemen, (Husten, Brustschmerz/-unwohlsein, Kurzatmigkeit) die nicht auf antibiotische Therapie reagiert. Röntgen und CT zeigen häufig Veränderungen und helfen den Infektionsherd zu lokalisieren. Bronchoskopisch gewonnenes Untersuchungsmaterial kann hilfreich sein, um die Diagnose zu bestätigen.
In einigen Fällen kommt es durch hämatogene Aussaat von den Lungen zur Verschleppung von Aspergillus ins Gehirn und anderen Organen, wie Auge, Herz, Nieren und Haut. Meistens ist dies ein Zeichen von einem besonders bedrohlichen Verlauf mit hoher Sterblichkeit. Manchmal kann anhand der Hautveränderungen, die Diagnose aber auch früher gestellt und damit die Therapie früher begonnen werden.
Zur Therapie wird zumeist Amphotericin B und/oder Itraconazol verwendet. Amphotericin B muss in diesen Fällen hoch dosiert, intravenös verabreicht werden, was bei einigen Patienten zu Niereninsuffizienz oder anderen Organschäden führen kann. Neue Verabreichungsformen vom Amphotericin B (Amphotec oder Amphocil, Abelect oder AmBisiome) sind besonders dann nützlich, wenn beim Patientenn oben genannte Nebenwirkungen auftreten, da sie weniger toxisch sind. Itraconazol wird allgemein p.o. gegeben, auch in hohen Dosen wie 400 mg per Tag. Je früher die Therapie begonnen wird, um so grösser ist die Überlebenschance. Bei Patienten mit niedrigen Anzahlen weisser Blutkörperchen (wirken Infektions abwehrend), kann das Wiedereinsetzen dieser Zellfunktion das Wachstum des Schimmelpilzes stoppen. In einigen Fällen ist eine chirurgische Behandlung nötig. Insgesamt überleben etwa ein Drittel aller Patienten mit invasiver Aspergillose, wenn sie entsprechend therapiert werden; ohne Therapie keiner.
Alle zuvor genannten Erkrankungen können auch bei Kinder enstehen und müssen entsprechend diagnostiziert und therapiert werden.
Im Moment laufen viele hoffnungsvolle Forschungsprojekte, um die Diagnostik und Therapie von invasiven Aspergillus Infektionen zu verbessern. Auch werden zur Zeit einige neue Antimykotika in klinischen Studien untersucht.