Hungarian

Aspergillus

Mit jelent?

Az Aspergillus a penészgombák csoportjába tartozik, mely világszerte előfordul, és különösen az északi féltekén ősszel és télen gyakori. A penészgombákat fonalas gombáknak is nevezik. Közülük emberben vagy állatban betegséget csak néhány faj okoz. A legtöbb ember természetes ellenálló képességgel rendelkezik, esetükben Aspergillus okozta fertőzés nem alakul ki. Amennyiben valakiben mégis ilyen megbetegedés lép fel, a kialakuló kórkép számos különféle formát ölthet.

Az Aspergillus okozta megbetegedések sokfélék, súlyosságuk az allergiás megbetegedéstől egészen az életet veszélyeztető általános fertőzésig terjedhet. Az Aspergillus okozta betegségeket aspergillózisnak nevezzük. Az aspergillózis súlyosságát különféle tényezők befolyásolják, ezek közül legfontosabb a beteg immunrendszerének állapota.

Allergiás bronchopulmonális aspergillózis (ABPA)

Ezt a kórképet az Aspergillus gombák spórájával szemben kialakuló túlérzékenység – allergia –  okozza. Asztmások között viszonylag gyakori: felnőttkorban az asztmás betegek 5%-a kapja meg élete során. Az ABPA nem ritka a serdülő-, illetve felnőtt korú, cisztás fibrózisban szenvedő betegekben sem. A tünetek az asztmára emlékeztetnek: időszakosan fellépő rossz közérzet, köhögés és sípoló légzés. A betegek néha barna nyákdugókat köhögnek fel. A diagnózist röntgennel, a köpet, a bőr és a vér vizsgálatával lehet felállítani. Ha nem kezelik, az ABPA tartós tüdőkárosodást (kötőszövetesedést, fibrózist) okozhat.

A kezelés szteroid aeroszolból vagy tablettából (prednizolon) áll, melyet főleg a rohamok idején kell alkalmazni. Az itrakonazol (szájon át adható gombaellenes gyógyszer) segít abban, hogy az alkalmazott szteroid mennyiségét csökkenthessük azokban az esetekben, ahol a kezelés során ebből a szerből nagy adagra lenne szükség.. Ez hasznos, hiszen a szteroidok tartós alkalmazása következtében csonthiány (oszteoporózis) alakulhat ki, elvékonyodik a bőr, és megnő a testsúly is. Nem tudjuk, hogy a szteroiddal nem kezelt, vagy a kis szteroid igényű, ABPA-ban szenvedő beteg számára előnyt jelent-e a gombaellenes kezelés.

Aspergillóma és idült tüdő aspergillózis

Ez az előbbitől lényegesen különböző kórkép, melyet szintén Aspergillus okoz. Ilyenkor a gomba a tüdőben már korábban kialakult üregben növekszik, melyet egyéb betegség, így pl. tuberkulózis vagy szarkoidózis okozta szöveti károsodás hozott létre. Azok a tüdőbetegségek, melyek üregképződéssel járnak, bárkit hajlamosíthatnak aspergillóma kialakulására. A spórák bejutnak az üregbe, kicsiráznak és gömb alakú növedéket (gomba labda) képeznek. Más betegnél az üregeket a gomba hozza létre. A gomba labda ilyenkor hiányzik.. A kórokozó toxikus és allergiát okozó termékei felelősek a közérzet rosszabbodásáért.

A beteg kezdetben tünetmentes lehet. Fogyás, idült köhögés, kimerültség, fáradékonyság később jelentkezik. Az érintett személyek 50-80%-ában véres köpetürítés (vérköpés) lép fel.

A diagnózis röntgennel, rétegvizsgálattal (CT) és vérvizsgálattal állítható fel.

A kezelés sok tényezőtől függ, így például attól, hogy van-e vérköpés, illetve milyen súlyos a tüdőbetegség. A tünetmentes betegeket nem kell kezelni. A szájon át adható itakonazol (rendszerint napi 400 mg) sok esetben enyhíti a tüneteket, az üregben elhelyezkedő gomba elpusztítására azonban csak ritkán alkalmas. Új lehetőséget jelent a vorikonazol, mely legalább olyan hatékony, mint az itrakonazol. Esetenként sebészeti eltávolítás is szóba jön, különösen vérköpés esetén. A műtét elvégzése nem könnyű feladat, ezért leghelyesebb ezt azok számára fenntartani, akiknél egyetlen üreg kialakulása észlelhető. Más esetekben helyi érzéstelenítés mellett csövet vezetnek az üregbe, melyen át közvetlenül gombaellenes szert (főleg amphotericin B-t) lehet befecskendezni.

Aspergillus szinuszitisz (orrmelléküreg/arcüreg gyulladás)

Az orrmelléküregekben az Aspergillus gyulladást okozhat, melyet Aspergillus szinuszitisznek nevezünk. A tüdőhöz hasonlóan itt is háromféle betegség alakulhat ki: allergiás szinuszitisz, gomba labda és invazív aspergillózis.

Az allergiás kórforma tünetei hosszú időn keresztül fennállhatnak, a beteg orrdugulásról, orrfolyásról panaszkodik, majd orrpolipok alakulnak ki. A kezelés során műtét, a polipok eltávolítása, a baktériumok okozta fertőzések kezelése, helyi vagy szájon át rövid kúrában adható szteroidok, és helyi gombaellenes kezelés jöhet számításba.

A gomba labda itt is hasonló módon alakul ki, mint azt aspergillóma esetében láthattuk. Egészséges immunrendszerű betegben gyakran orrdugulást, idült fejfájást és az arc területén kellemetlen érzést okoz. A melléküreg műtéti kitisztítása rendszerint megoldja a problémát, kivéve, ha az Aspergillus a koponya mélyebb üregeibe is behatolt. Ilyenkor gombaellenes gyógyszerek és műtét együttes alkalmazása vezet eredményre.

Ha a beteg immunrendszere károsodott – így például, ha leukémiában szenved, vagy csontvelő átültetésen esett át – az Aspergillusszinuszitisz súlyosabb lefolyású. Az ilyen jellegű szinuszitisz az invazív aspergillózis egyik formája. Tünetei a láz, az arcfájdalom, orrfolyás és fejfájás. A diagnózist akkor lehet felállítani, ha a melléküregből vett folyadékban vagy szövetmintában ki lehet mutatni a gombát, illetve ha a CT vizsgálat kóros eltérést mutat. Legtöbb esetben sebészeti beavatkozás válik szükségessé a megbetegedés pontos kimutatására, mely egyben hozzásegít a gomba kiirtásához is. Elengedhetetlen a nagyhatású gombaellenes gyógyszerek alkalmazása. A kezeléshez amphotericin B, kaszpofungin, vorikonazol vagy itrakonazol választható. A betegek rendszerint jobban reagálnak amphotericin B-re, mint vorikonazolra vagy itrakonazolra; tapasztalat híján a kaszpofungin szerepe még nem tisztázott.

Invazív aspergillózis

A károsodott immunrendszerű betegek közül sokan halnak meg invazív aspergillózisban. Túlélési esélyeiket javítja, ha a diagnózist korán lehet felállítani. Sajnos nem rendelkezünk olyan önmagában használható vizsgálattal, mely ezt a lehetőséget egyedül biztosítaná. A kezelést gyakran már olyankor el kell kezdeni, amikor még csak a betegség gyanúja áll fenn.

A kórképet rendszerint klinikai alapon állapítják meg, csökkent ellenálló képességű betegekben, így csontvelő transzplantáltakban, daganatellenes kezelés következtében kialakult alacsony fehérvérsejt szám esetén, AIDS-ben vagy súlyos égést követően. Van olyan ritka, örökletes állapot, amely az immunműködés romlását okozza (krónikus granulomatózus betegség), és közepes fokú hajlamot jelent a fertőzés iránt. Az invazív aspergillózisban szenvedő betegek rendszerint lázasak, légúti tüneteik vannak (köhögés, mellkasi fájdalom vagy diszkomfort, nehézlégzés), melyek nem javulnak a szokványos antibiotikumokra. A röntgen és a CT lelet kóros, segítségükkel meg lehet határozni a betegség kiterjedését. A bronchoszkópia (a tüdő belsejének megtekintése az orron át levezett csövön keresztül) gyakran segít a diagnózis megerősítésében. Ebből a célból rendszerint tenyésztésekre és vérvizsgálatokra is szükség van.

Nagyon súlyos immunkárosodás esetén a gomba a véráram útján a tüdőből átterjedhet az agyba vagy más szervekbe, így a szembe, a szívbe, a vesébe vagy a bőrbe. Ez rendszerint rossz jel, hiszen ilyenkor a beteg súlyosabb állapotban van és nagyobb az esély arra, hogy a folyamat halálos kimenetelű legyen. Szerencsés esetben a bőr elváltozásaiból a diagnózis korábban felállítható, és a kezelést előbb el lehet kezdeni.

A kezelés során gombaellenes szereket, így vorikonazolt, kaszpofungint, itrakonazolt vagy amphotericin B-t használnak. A vorikonazol rendszerint jobb az amphotericin B-nél. Néhány egyéb célból alkalmazott – tuberkulózis vagy epilepszia ellenes – gyógyszer lecsökkentheti a vérben a vorikonazol szintjét. A vorikonazolt szájon át vagy infúzióban egyaránt lehet adni. A szer jobb, mint az amphotericin B, de a maximális eredmény eléréséhez néha változtatni kell az adagoláson, különösen gyermekeknél, valamint májbetegségben vagy májzsugorban szenvedők és talán idős emberek esetében is.

A kaszpofungint csak intravénásan lehet adni, és ez a szer is csak részben jelent hatékony terápiát. Meglehetős sikerrel alkalmazták mentő kezelésként, illetve egyéb gombaellenes szerekkel kombinációban.

Az amphotericin B-t intravénásan kell adni, nagy adagokban. Egyes betegekben ez a vese vagy egyéb szervek károsodásához vezethet. Az amphotericin B új formái (Amphocil, Abelcet vagy AmBisome) különösek akkor előnyösek, ha a betegnél mellékhatásokat tapasztaltak. Ezen gyógyszerek alkalmazása ugyanis kevesebb nem kívánt hatással, különösen kevesebb vesekárosodással jár.

Az itrakonazolt rendszerint szájon át adják (akár nagyobb adagban, pl. több mint 400 mg naponta), bár újabban már a vénás kiszerelés is hozzáférhetővé vált. Az itrakonaztol gyakran a kezelés későbbi szakaszában kerül alkalmazásra.

Minél korábban kezdődik a kezelés, annál jobbak a túlélés esélyei. Ha a betegnél a fehérvérsejtek („fertőzést leküzdő harcosok”) száma alacsony volt, a gomba növekedése csak akkor állítható meg, ha ez az érték visszatér a normális tartományba. Esetenként műtétre is szükség lehet. Összességében a kezelt betegek harmada-fele éli túl az invazív aspergillózist, ugyanakkor mindenki meghal, akit nem kezelnek.

Mindezek a betegségek gyermekeket is érinthetnek, a diagnózis felállítása és a kezelés esetükben is hasonlóképpen történik.

Az invaziv aspergillózis felismerésének meggyorsítása és a kezelés eredményeinek javítása érdekében bíztató kutatások folynak. Az új gombaellenes szerek (pozakonazol, mikafungin, anidulafungin) klinikai kipróbálása jelenleg is zajlik.