ASPERGILLUS

Mikä aspergillus on?

Aspergillus on ryhmä hometyyppejä, jotka esiintyvät maailmanlaajuisesti, erityisesti syksyisin ja talvisin pohjoisella hemisfäärillä. Näitä hometyyppejä kutsutaan myös rihmasieniksi. Vain harvat näistä homesienistä aiheuttavat oireita ihmisille ja eläimille. Useimmilla ihmisillä on vastustuskyky, eivätkä he sairastuAspergilluksen aiheuttamaan tautiin. Jos tauti kehittyy, se ilmenee eri muodoissa.

Erilaiset Aspergilluksen aiheuttamat sairaudet ilmenevät allergiasta aina hengenvaarallisiin, yleistyneisiin tulehduksiin. Aspergilluksen aiheuttamaa sairautta kutsutaan aspergilloosiksi. Aspergilloosin vakavuus määräytyy erilaisista tekijöistä, joista tärkein on yksilön immuunikyvyn taso.

Alleginen bronchopneumooninen aspergillosis (ABPA)

Tämä sairaus johtuu Aspergillus-homeen itiöistä, jotka aiheuttavat allergisen reaktion. Se on melkoisen yleinen asmaatikoilla; noin 5 %:lla aikuisista astmaatikoista on riski sairastua jossain elämänvaiheessa. ABPA on myös yleinen potilailla, jotka sairastavat kystistä fibroosia, heidän vartuessaan ja aikuistuessaan. Oireet ovat samat kuin asmaatikolla; kausia jolloin potilas ei voi hyvin ja häntä vaivaa yskä ja käheys. Joillakin potilailla on ruskeita ysköksiä. Diagnoosi saadaan röntgentutkimusten avulla tai nojautuen yskös-, iho- tai verikokeisiin. Pitkällinen ABPA voi kehittyä pysyväksi vaurioksi (fibroosi), jos potilasta ei hoideta.

Hoito on kortisonipohjainen inhalaatio tai tabletti (prednisolon), erityisesti kohtausten aikana. Itraconazole (antifungaali p.o.) on hyödyllinen, koska sen käyttö vähentää kortisonihoidon tarvetta potilailla, jotka käyttävät keskisuuria ja suuria määriä. Itraconazolin etu on vähentää kortisonille tunnettuja sivuvaikutuksia kuten luuston (osteoporoosi) ja ihon hauraus ja painon nousu, erityisesti pitkäaikaisen käytön seurauksena. Itraconazolin etua ei ole määritelty potilailla, jotka eivät käytä (tai käyttävät vain alhaisia määriä) kortisonia.

Aspergillooma ja krooninen keuhkoaspergillosis

Tämä on hyvin erilainen sairaus verrattuna edelliseen mutta myös Aspergillus-homeen aiheuttama. Sieni kasvaa keuhkokaviteetissa, joka on syntynyt aiemman sairaustilan, kuten tuberkuloosin tai sarkoidoosin, seurauksena. Jokainen keuhkosairaus, joka aiheuttaa ontelon, on riskitekijä aspergillooman kehittymiselle. Itiöt tunkeutuvat onteloon ja kehittävät sinne sienipallon. Joissakin tapauksissa keuhkokaviteetti on kehittynyt primäärisesti Aspergilluksesta ilman sienipalloa. Homesieni erittää myrkyllisiä ja allergiaa aiheuttavia tuotteita, jotka saavat henkilön kokemaan olonsa sairaaksi.

Tartunnan omaavat henkilöt voivat olla oireettomia (varsinkin aikaisessa vaiheessa). Myöhemmin painon lasku, krooninen yskä, rasittuneisuus ja väsymys ovat tavallisia oireita. Veriysköksiä (hemoptysis) esiintyy jopa 50-80 %:lla potilaista.

Diagnoosi tehdään röntgen- tai tomografiatutkimuksilla ja verikokeilla.

Hoito riippuu monista tekijöistä, kuten veriyskösten esiintymisestä ja kuinka laaja keuhkosairaus on. Oireettomat potilaat eivät tarvitse ehdottomasti hoitoa. Itraconazole p.o. (tavallisesti 400 mg päivittäin) on oireita lievittävä mutta tappaa harvoin homesienen ontelossa. Uusi vaihtoehto on variconazole, joka on vähintään yhtä tehokas kuin itraconazole. Joissain tapauksissa kirurginen kaviteetin poisto on tarpeellinen; varsinkin, jos potilaalla on verisiä ysköksiä. Kirurginen toimenpide on kuitenkin vaikea, ja suoritetaan mieluiten potilaille, joilla on vain yksi keuhkokaviteetti. Joissain tapauksissa toinen antifungaalinen lääke (erityisesti amphotericin B) voidaan injisoida suoraan onteloon paikallispuudutuksessa asetetun kanyylin kautta.

Aspergillus sinusitis

Aspergillus voi asettua nenäonteloihin aiheuttaen Aspergillus-sinuiitin. Samoin kuin keuhkoissa, Aspergillus voi kehittyä kolmeksi eri sairaustyypiksi – allerginen sinuiitti, homesienipallo tai invasiivinen aspergilloosi.

Allergista sairautta kuvaavat pitkäaikaiset oireet tukkeutuneesta nenästä ja nenäpolyyppien kehittymisestä. Kirurginen nenäontelon avaaminen ja polyypin poisto, bakteeri-infektion tarkka hoito, paikallinen kortisonihoito ja/tai lyhyt oraalinen kortisonikuuri ja paikallinen antifungaalinen hoito ovat terapiamahdollisuuksia.

Homepallon kehittyminen tapahtuu hyvin samalla tavalla kuin aspergillooma keuhkoissa. Potilailla, joilla on normaali vastustuskyky, tukkeutunut nenä, krooninen päänsärky tai epämukava tunne kasvoissa ovat yleisiä oireita. Kirurginen nenäontelon avaus parantaa usein ongelman, paitsi tapauksissa, joissa Aspergillus on penetroitunut kallon sisälle nenäontelon kautta. Antifungaalinen lääkitys ja kirurginen hoito ovat tavallisesti näissä tapauksissa tehokkaita.

Potilailla, joilla ei ole normaali vastustuskyky – kuten potilaat, joilla on ollut leukemia tai luuydinsiirto – Aspergillus-sinuiitti on paljon vakavampi sairaus. Näissä tapauksissa sinuiitti on verrattavissa invasiiviseen aspergilloosiin. Oireet ovat kuume, kiputila kasvoissa ja nenässä sekä päänsärky. Diagnoosi tehdään löytämällä homesieni eritteistä tai nenän kudoksesta tai tomografiatutkimuksin. Useissa tapauksissa suositellaan kirurgista hoitoa, jolloin saadaan selville oireiden todellinen syy ja leikkaus auttaa homesienen poistamisessa. Voimakkaiden antifungaalisten lääkkeiden käyttö on keskeistä. Lääkehoidon vaihtoehtoja ovat amphotericin B, caspofungin, voriconazole tai itraconazole. Hoitotulos voi olla parempi amphotericin B kanssa verrattuna voriconazole- tai itraconazole-terapiaan; caspofunginin osuus on vielä epävarma vähäisen kokemuksen takia.

Invasiivinen aspergillosis

Monet henkilöt, joilla on vaurioitunut tai huonosti toimiva vastustuskyky, kuolevat invasiiviseen aspergilloosiin. Heidän elinmahdollisuutensa ovat paremmat, mitä aikaisemmin diagnoosi tehdään. Mutta valitettavasti ei ole olemassa yhtä ainoata ja hyvää diagnostista testiä. Hoito täytyy usein aloittaa, kun taudintilaa on vain epäilty.

Tämä taudinkuva diagnosoidaan usein henkilöillä, joilla on alhainen vastustuskyky tai kun valkosolujen määrä on alhainen, kuten potilailla luuydinsiirron jälkeen, sekä syöpä-, AIDS- ja palovammahoidon jälkeen. Alhainen immuniteetti on tunnettu myös harvinaisen perinnöllisen taudintilan omaavilla potilailla (krooninen granulomatoosi). Heillä sairastumisriski on keskisuuri. Invasiivisen aspergilloosin omaavilla potilailla on kuumetta ja erilaisia keuhko-oireita (yskä, rintakipuja, hengitysvaikeuksia), jotka eivät vähene tavallisella antibioottihoidolla. Röntgen- ja tomografiatutkimukset ovat tavallisesti poikkeavia ja auttavat paikallistamaan taudin. Bronkoskopia (keuhkoputkien tutkimus ohuen tähystimen kautta, joka asetetaan nenän kautta) auttaa usein vahvistamaan diagnoosin. Viljelyt ja verinäytteet ovat myös tarpeellisia diagnoosin varmistamiseen.

Potilailla, joilla on alhainen vastustuskyky, homesieni voi siirtyä keuhkoista veren myötä aivoihin tai muihin elimiin (silmät, sydän, munuaiset ja iho). Tämä on tavallisesti huonon ennusteen merkki, ja potilas on vakavasti sairas ja hengenvaarassa. Ihotulehdus voi kuitenkin johtaa aikaiseen diagnoosiin, joka puolestaan mahdollistaa aikaisen hoidon.

Hoito toteutetaan antifungaalisilla lääkkeillä, kuten voriconazole, caspofungin, itraconazole tai amphotericin B. Voriconazole on tavallisesti tehokkaampi kuin amphotericin B. On tärkeä huomioida, että lääkkeet, joita käytetään tuberkuloosin ja epilepsian hoitoon, alentavat voriconazolen määriä veressä. Voriconazole voidaan antaa oraalisesti tai infuusiona. Se on tehokkaampi kuin amphotericin B, mutta edellyttää usein lääkeannoksen modifiointia erityisesti lapsille, potilaille, joilla on maksasairaus, tai maksakirroosi ja vanhemmille potilaille parhaan tuloksen saavuttamiseksi.

Caspofunginia annetaan vain infuusiona, ja se on myös osittain tehokas. Sitä on käytetty ”pelastavana” hoitona ja yhdistämällä muiden antifungaalisten lääkkeiden kanssa, jolloin on saavutettu hyväksyttävä tulos.

Amphotericin B lääkettä annetaan suurina infuusiomäärinä. Hoito voi aiheuttaa munuais- tai jonkin muun elimen vaurion. Uudempi amphotericin B (Ampotec tai Amphocil, Abelcet tai AmBisome) on hyödyllinen, erityisesti, jos potilaalla on sivuvaikutuksia, sillä tämä uudempi lääkemuoto aiheuttaa harvemmin sivuoireita, varsinkin munuaisten vajaatoimintaa.

Itraconazolea käytetään tavallisesti p.o. (myös suurempina annoksina, so. vähintään 400 mg päivittäin), vaikkakin infuusiohoito on nyt mahdollinen. Itraconazolea käytetään usein jatkohoitona.

Mitä aiemmin hoito on aloitettu, sitä suurempi mahdollisuus potilaalla on välttyä kuolemalta. Potilailla, joilla on alhainen määrä valkosoluja, näiden solujen palautuminen on keskeistä, jotta homesienen kasvu keskeytyy. Joskus kirurginen hoito on tarpeellinen. Kaikkiaan yhdestä kolmasosasta lähes puoleen aktiivisesti hoidetuista potilaista selviytyy invasiivisesta aspergilloosista. Kukaan ei selviydy ilman hoitotoimenpiteitä.

Kaikki nämä taudinkuvat voivat esiintyä lapsilla ja edellyttävät samaa diagnostiikkaa ja hoitoa.

Paljon mielenkiintoista tutkimustyötä on käynnissä, jotta invasiivisen aspergilloosin diagnostiikka ja hoitotoimenpiteet nopeutuisivat ja kehittyisivät. Joitakin uusia antifungaalisia lääkkeitä (erityisesti posaconazole, micafungin ja anidulafungin) arvioidaan tällä hetkellä kliinisillä tutkimuksilla.

Lisbeth Barkholt
Assoc. professor
Centre for Allogeneic Stem Cell Transplantation, B87
Karolinska University Hospital in Huddinge
Karolinska Institutet
SE-141 86 Stockholm
Sweden
Phone: +46 8 585 800 00
Fax: +46 8 585 878 70
E-mail: lisbeth.barkholt@hs.se

Updated 2004