Dutch

Aspergillus

Wat is het?

Aspergillus is een groep van schimmels die wereld wijd voorkomt en in het noordelijke hemisfeer met name gedurende de herfst en winter. Slechts enkele Aspergillus soorten kunnen ziekten veroorzaken bij mens en dier. De meeste mensen zijn van nature immuun en ontwikkelen geen ziekte door de schimmel Aspergillus. Echter, wanneer ziekte optreedt kan het enkele vormen aannemen.

De ziekten die door Aspergillus veroorzaakt kunnen worden variëren van allergie-achtige ziekten tot levensbedreigende gegeneraliseerde infecties. Ziekten die veroorzaakt worden door Aspergillus worden aspergillose genoemd. De ernst van de ziektebeelden wordt bepaald door verschillende factoren maar het meest belangrijke is afweer van de patiënt.

Allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA)

Dit is een aandoening die veroorzaakt wordt door een allergie voor de sporen van de schimmel Aspergillus. Deze aandoening komt relatief vaak voor bij personen met astma; ongeveer 20% van de patiënten met astma maakt tijdens het leven deze ziekte door. ABPA wordt ook frequent waargenomen bij patiënten met cystic fibrosis (taai slijm ziekte), met name bij adolescenten en volwassenen. De verschijnselen lijken op die van astma: episoden van onwel bevinden, hoesten en piepende ademhaling. Sommige patiënten hoesten bruin gekleurde slijmpluggen op. De diagnose wordt gesteld met behulp van röntgen foto’s van de longen, het kweken van sputum en specifieke testen van huid en bloed. Bij een onbehandelde ziekte kan op den duur verbindweefseling van de long (fibrose) optreden.

De behandeling bestaat uit het tijdens aanvallen onderdrukken van de lokale afweer door corticosteroïden, zoals prednisolon, dat toegediend wordt als aerosol of tablet. Het antischimmel middel itraconazol kan gegeven worden om de hoeveelheid steroïden te verminderen, met name bij degene die hoge doseringen nodig hebben. Dit voorkomt dan bijwerkingen van de steroïden zoals ontkalking van de botten (osteoporose), het dunner worden van de huid en gewichtstoename.

Aspergilloom

Dit is een geheel andere aandoening die veroorzaakt wordt door de schimmel Aspergillus. Bij deze aandoening groeit de schimmel in een reeds bestaande holte in de long, bijvoorbeeld ten gevolge van tuberculose of sarcoidose. Elke ziekte van de long die gepaard gaat met holtevorming kan aanleiding geven tot het ontstaan van een aspergilloom. De sporen komen via de ademhaling in de longholte terecht, ontkiemen en vormen een zogenaamde “fungusbal” in de holte. De schimmel scheidt toxines (giftige stoffen) uit en produkten waar mensen allergisch op kunnen reageren, waardoor iemand met een aspergilloom zich ziek kan voelen.

Een aspergilloom geeft doorgaans (in een vroeg stadium) geen verschijnselen. Later kunnen verschijnselen optreden zoals gewichtsverlies, chronisch hoesten en algemene malaise gevoel. Het ophoesten van bloed komt voor bij 50-80% van patiënten met een aspergilloom.

De diagnose kan gesteld worden met behulp van röntgen foto’s en laboratorium testen met bloed.

De behandeling is afhankelijk van veel factoren bijvoorbeeld of de patiënt bloed ophoest een ernstig verminderde longfunctie. Het antischimmel middel itraconazol (400 mg/dag) geeft verlichting van de verschijnselen maar doodt niet alle schimmel in de holte. Soms is het mogelijk de holte chirurgisch te verwijderen, wat met name geïndiceerd is bij patiënten die bloed ophoesten. Soms kunnen antischimmel middelen zoals amfotericine B direct in de holte ingespoten worden. Tot 10% van de patiënten verbeteren spontaan, met name degene die geen verschijnselen hebben.

Aspergillus sinusitis

De schimmel Aspergillus kan een ontsteking veroorzaken in een voorhoofdsholte. De ontstaanswijze hiervan is vergelijkbaar met dat van het aspergilloom. Indien de afweer van de patiënt intact is krijgt men klachten van een verstopte neus, chronische hoofdpijn of een pijn in het gelaat. Drainage van de holte, meestal chirurgisch, leidt meestal tot genezing tenzij een diepliggende holte is aangedaan. Dan moet naast chirurgie ook met een antischimmel middelen behandeld worden.

Bij patiënten met een verminderde afweer – bijvoorbeeld patiënten die behandeld worden voor een leukemie of een beegmerg transplantatie hebben ondergaan – verloopt Aspergillus sinusitis ernstiger. Bij deze patiënten groep wordt Aspergillus sinusitis beschouwd als een vorm van invasieve aspergillose (zie hieronder). The verschijnselen omvatten koorts, pijn in het gelaat, loopneus en hoofdpijn. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van de schimmel in afscheiding uit de neus of in weefsel uit de voorhoofdsholte of doormiddel van röntgenfoto’s. Behandeling met antischimmel middelen is van groot belang (zoals amfotericine B). Vaak wordt ook chirurgisch behandeld omdat daarmee de diagnose gesteld kan worden en de hoeveelheid schimmel in de holte gereduceerd kan worden.

Invasieve aspergillose

Veel mensen met een ernstig verzwakte afweer overlijden ten gevolge van invasieve aspergillose. De kans op succesvolle behandeling hangt in sterke mate af van het vroegtijdig stellen van de diagnose, maar goede diagnostische testen zijn niet voorhanden. Vaak wordt met behandelen gestart als men vermoed dat er een infectie is. Invasieve aspergillose komt voor bij patiënten met verminderde afweer zoals, beenmerg transplantatie patiënten, tijdens chemokuren voor de behandeling van (bloed)kanker, patiënten met AIDS, en patiënten met ernstige brandwonden. Er zijn ook zeldzame aangeboren ziekten die gepaard gaan met een verminderde afweer en een verhoogd risico op infectie, zoals chronische granulomateuze ziekte. Patiënten die lijden aan invasieve aspergillose hebben vaak koorts en verschijnselen van een longinfectie zoals hoesten, pijn bij de ademhaling of kortademigheid die niet verbeteren op behandeling met antibacteriële middelen. Röntgen foto’s en scans van de longen zijn vaak afwijkend en helpen de infectie te lokaliseren. Bronchoscopie (een onderzoek waarbij met behulp van een scoop in de longen gekeken wordt) wordt vaak verricht om de diagnose te helpen stellen.

Soms breidt de longinfectie zich uit doordat stukjes schimmel via het bloed versleept worden en uitgroeien in andere organen zoals hersenen, oog, hart, nieren en huid. Dit is een ernstige vorm van invasieve aspergillose met een zeer hoog risico om te overlijden.

De behandeling bestaat uit het toedienen van antischimmel middelen zoals amfotericine B of itraconazol. Amfotericine B dient in een hoge dosering via een infuus toegediend te worden. Dit middel geeft bij veel patiënten ernstige bijwerkingen van de nieren en andere organen. Nieuwere formuleringen van amfotericine B (Amphotec of Amphocil, Abelcet of Ambisome) zijn bruikbaar bij deze patiënten omdat ze veel minder bijwerkingen geven. Itraconazol wordt meestal als tablet of suspensie gegeven (dosering tenminste 400 mg per dag). Men gaat ervan uit dat des te vroeger met behandelen gestart wordt des te beter de kansen zijn op genezing van de infectie. Bij patiënten met een tijdelijk verminderde afweer is het herstel van de afweer (meestal herstel van de witte bloedlichaampjes) de belangrijkste factor die de groei van de schimmel in het lichaam tot staan kan brengen. Soms is zelfs een operatie noodzakelijk. In het algemeen overleeft ongeveer een derde van de behandelde patiënten deze infectie terwijl de infectie vrijwel altijd dodelijk verloopt indien onbehandeld.

Alle bovengenoemde ziektebeelden kunnen zich ook voordoen bij kinderen en worden op dezelfde wijze gediagnostiseerd en behandeld.

Veel onderzoek met bemoedigende resultaten vindt plaats om een vroegtijdige diagnose van invasieve aspergillose te stellen en om de behandeling te verbeteren. Een aantal nieuwe antischimmel geneesmiddelen wordt geëvalueerd in klinisch onderzoek.

Tekst: Dr. Javier Vilar,
Afdeling Infectieziekten,
Manchester,
Verenigd Koninkrijk

Vertaling: Dr. Paul E. Verweij,
Afdeling Medische Microbiologie,
Academisch Ziekenhuis Nijmegen.


Our sponsors