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曲霉菌

1. 什么是曲霉菌?

曲霉菌(Aspergillus)是在世界各地,尤其是秋冬季节的北半球都可见到的一类霉菌。霉菌也叫做丝状真菌。只有少数霉菌可引致动物和人类的疾病。大部分人对曲霉菌具有自然免疫力,不会因曲霉菌产生疾病。然而疾病一旦出现就会出现多种可能。

    曲霉菌引发的疾病形式多种多样,从一般的过敏性疾病到危及生命的感染都有。凡因曲霉菌引起的疾病统称为曲霉病。曲霉病的严重程度因由很多因素决定,其中最重要的是病人本身免疫系统的状态。

2. 变态反应性支气管肺曲菌病 (ABPA

这是一种对曲霉的孢子产生过敏反应的情形,在哮喘病中相当常见。近5%的成年哮喘病患者在其一生的某些阶段均可能发生此种情况。囊肿纤维化病人的青春期和成人期也经常发生ABPA。该病的症状与哮喘极为相似,如:间歇性的不舒服感,咳嗽和喘息等。有些病人还会咳出褐色的浓痰。该病的诊断依据为X光检查,或痰液、皮肤以及血液标本的检验。若不给予治疗,长期的ABPA可导致肺部的永久性损伤。

治疗方法是喷雾或口服类固醇(脱氢皮质醇),主要在发作时使用。对于一些因病情需要使用中高剂量类固醇的患者,通过服用伊曲康唑(Itraconazole, 一种口服抗真菌药)来降低类固醇用量是非常有用的。尤其是考虑到长期服用类固醇可能导致的的一些副作用如骨变薄(骨质疏松症)、皮肤增厚及体重增加等,病人的整体健康情况往往因服用伊曲康唑得益。

3. 曲霉肿和慢性肺曲霉病

这是一种也是由曲霉菌引起的,完全不同的另一种病症。霉菌在因肺结核或肉芽肿瘤而产生的肺空洞生长。任何可能产生肺部空洞的疾病均使一个人罹患曲霉肿病的可能性增加。有些病人的肺部空洞是由于曲霉菌感染而产生的,但观察不到真菌球。而真菌分泌有毒的和引起过敏的分泌物,令病人有生病的感觉。

受感染的病人可能没有任何症状(尤其是早期)。稍迟会出现如体重减轻、慢性久咳、身体衰弱疲惫等的常见症状;多达50-80%受感染者可能会咳血(咯血)。

该病的诊断依据是X光片、CT扫描和血样试验。

该病的治疗根据患者是否咳血,肺部疾病的程度如何等多种因素确定;而没有症状的患者则不一定需要治疗。对许多病人来说,口服伊曲康唑(常用量为每日400毫克)可改善症状,然而却几乎不能杀灭空洞内真菌。还可选用一种疗效不低于伊他康唑的伏立康唑。在病人咳血的情况下,可以施行手术切除。但外科手术存在困难性,因此最好保留单个的肺空洞。有时候还可以在局部麻醉的情况下通过管子直接将其他抗真菌药(主要是两性霉素B)注入肺空洞内。

4. 曲霉性窦炎

就如在肺部一样,曲霉菌类疾病也可能发生在鼻窦引起曲霉性窦炎。通常有以下三种:过敏性鼻窦炎、真菌球或者侵入性曲霉病。

过敏性窦炎常伴有持久性的症状如鼻塞、流涕,或可能导致鼻息肉。外科手术通鼻,包括切除息肉,针对细菌感染的治疗,局部使用类固醇或短期口服类固醇以及局部应用抗真菌药是常见的治疗手段。

窦内真菌球的发生和曲霉肿类似。机体免疫系统正常的人,会有鼻子不通畅,慢性头痛或者面部不适感。通常手术疏通鼻窦能够成功解除症状,除非曲霉菌侵入到了位于头骨的鼻窦深处。

免疫系统已经受损害的病人——例如罹患白血病或做过骨髓移植——曲霉性鼻窦炎就严重得多。在这些情况下发生的鼻窦炎是入侵性的曲霉肿。常见症状包括发热,面部疼痛,涕流不停和头痛。诊断通常是通过在鼻窦内的液体或组织样品中检测到真菌以及扫描来确认的。大多情况下,此类曲霉菌性鼻窦炎病人都会施行外科手术,这对了解疾病真相和根除真菌感染非常重要。同时应用强有力的抗真菌药也是必不可少的。治疗可选择两性霉素B、卡泊芬净, 伏立康唑或伊曲康唑。从疗效来看,两性霉素可能比伏立康唑或伊曲康唑要好,而由于临床使用经验不足,卡泊芬净的作用还不很确定。

5.侵入性曲霉病

许多免疫功能受损或减弱的的病人死于侵入性曲霉病。如果能够尽早确诊,此病的患者存活机会可大大增加,但不幸的是好而简单的诊断测试方法尚未研发出来。所以通常当病情还在仅仅在疑似阶段治疗就必须开始。

    这种情况的临床诊断常根据病人具有低免疫力这一特点,例如骨髓移植,癌症治疗后白细胞数降低,艾滋病或者大面积烧伤等。还有一种非常罕见的遗传所造成的机体免疫功能低(慢性肉芽性疾病)会使病人受感染后处于一定的危险之中。侵入性曲霉病患者通常有发烧和肺部症状(咳嗽,胸部疼痛不适以及呼吸困难),而且这些症状对常用抗生素没有反应。反常的胸透和扫描结果有助于病灶定位。支气管检查(经鼻腔插入一根细管到肺部进行观察)是一种常用于辅助确诊的方法。液体培养和血样检查对于确诊也是必要条件。

  在免疫系统极差的病人身上,真菌(曲霉菌)会从肺部随血液循环转移到脑部或其他器官包括眼睛,心脏,肾脏和皮肤。通常这是不良预兆,因为这表示情况更严重,病人死亡的几率也更高。然而,有时候皮肤的感染使得疾病确诊得更早,治疗也可以更快开始。

治疗常用药是抗真菌药如两性霉素B、卡泊芬净, 伏立康唑或伊曲康唑等。用于治疗肺结核或癫痫的一些其他药会降低伏立康唑的血药浓度。伏立康唑可以通过口服或静脉注射给药,此药比两性霉素疗效稍好但需要调整剂量以达到最佳效果,尤其用于儿童、肝病或肝硬化患者和老人时更是如此。

  卡泊芬净只能通过静脉给药,且不完全有效。在抢救时结合其他抗真菌药使用有一定的疗效。

  两性霉素B必须大剂量静脉给药。有些病人使用该药会导致肾脏或其他器官的损坏。两性霉素B的一些新剂型(Amphotec or Amphocil, Abelcet or AmBisome)在病人因使用其他药物而有副作用时是很有用的,因为这些药副作用较少,特别是很少引起肾功能紊乱。

  伊曲康唑通常是口服给药(也是大剂量的,不少于400 毫克/日),现在也有静脉注射剂型。伊曲康唑常用作持续治疗用药。

    治疗开始的越早,存活机会越大。对白细胞数较低的患者(正与感染作斗争者)而言,白细胞恢复对阻止真菌繁殖十分重要。有时候必须施行手术。概而言之,恰当的治疗可使三分之一到半数的侵入性曲霉病患者存活,但不治疗则存活率为零。

所有这些情况都可能发生在少年儿童中,诊断和治疗同上所述。

有不少令人鼓舞的研究正在进行之中,这些研究的目的在于加速侵入性曲霉病的诊断和促进对该病的治疗。目前一些抗真菌药(Posaconazole, Micafungin and Anidulafungin)已经在临床试验中。


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