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Aspergillus

Qu’est-ce que c’est?

Aspergillus est un champignon filamenteux appelé encore moisissure rencontré dans le monde entier. Il se développe sur la matière organique en décomposition dans le sol. Lors de sa croissance saprophytique, il produit des millions de spores qui sont véhiculées par l’air et son inhalées par tous les individus. A cause de leur petite taille, les spores atteignent tous les compartiments du poumon. Ce champignon reste totalement inoffensif pour la majorité de la population et est normalement éliminé par les défenses naturelles de l’homme. Cependant, un petit nombre d’espèces, capable de se développer à 37°C (température du corps humain) peuvent provoquer des maladies (mycoses) chez l’homme et l’animal.

Les mycoses causées par Aspergillus (appelées aspergillose) sont très variables et vont d’une maladie de type allergie et à une infection généralisée gravissime le plus souvent mortelle. La sévérité de l’aspergillose dépend de plusieurs facteurs parmi lesquels le plus important est l’état du système immunitaire de la personne.

Aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA)

Il s’agit d’une maladie allergique rencontrée de façon assez commune chez les patients asthmatiques : on estime que 20 % des asthmatiques peuvent contracter cette pathologie à un moment donné de leur vie. L’ABPA est aussi commune chez les patients atteints de mucoviscidose au sortir de leur adolescence. Les symptômes sont similaires à ceux d’un asthme classique : épisodes de malaise, toux et sifflements. Certains patients crachent des bouchons muqueux brunâtres. Le diagnostic repose sur la radiologie, des analyses de sang et de crachats et des tests cutanés. En absence de traitement, l’ABPA peut aboutir à des dommages irréversibles du poumon (fibrose).

Le traitement est basé sur l’emploi de corticostéroïdes par aérosols ou per os (prednisolone), spécialement durant les crises. L’traconazole (un antifongique administré oralement) est utile pour réduire la dose de cortisone employé chez les patients qui nécessitent des concentrations élevées de stéroïdes. En effet, les corticostéroïdes utilisées pendant de nombreuses années ont des effets secondaires néfastes, tels qu’un gain de poids ou un affaiblissement des os (ostéoporose).

Aspergillome

Il s’agit d’une maladie différente de l’ABPA. Le champignon se développe dans une cavité préexistante dans le poumon, résultant d’une maladie antérieure telle que tuberculose ou sarcoïdose. Les spores présentes dans la cavité, germent pour former une boule mycélienne à l’intérieur de celle-ci. Lors de sa croissance à l’intérieur du poumon, le champignon secrète des molécules toxiques et allergiques qui aggravent l’état du malade.

La maladie peut passer inaperçue, notamment dans les phases précoces. Perte de poids, toux chronique et fatique, sont les symptômes classiques des stades avancés de la mycose. L’hémoptysie (crachats de sang) est commune chez 50 à 80 % des patients affectés. Le diagnostic repose sur la radiologie (Rayons X) et l’examen tomodensitométrique (scanner) et sur des analyses sanguines.

Le traitement est fonction de nombreux facteurs et en particulier de l’extension fongique dans le poumon et de la présence de crachats sanguinolents. L’itraconazole administré oralement (400 mg par jour) réduit généralement les symptômes mais ne tue pas le champignon dans la cavité pulmonaire. L’élimination de la boule fongique nécessite une intervention chirurgicale en particulier si le patient crache du sang. Une autre approche thérapeutique possible est l’injection in situ sous anesthésie locale d’un autre antifongique (l’amphotéricine B) directement dans la cavité pulmonaire. Enfin, un certain nombre de patients sans symptômes apparents (10 % environ) guérissent spontanément.

Sinusite aspergillaire

Cette maladie est localisée au niveau des sinus. Son installation et développement sont similaires à ceux décrits pour l’aspergillome. Chez les patients avec un système immunitaire normalement efficace, elle se traduit par des maux de tête chroniques, un malaise facial et un nez bouché. Le drainage des sinus suffit généralement pour résoudre le problème. Si le champignon s’est installé de façon profonde dans les sinus au niveau du crâne une intervention chirurgicale associée à un traitement antifongique est alors nécessaire. Si les patients ont un système immunitaire déficient (par exemple leucémique, ou greffés de moelle), la sinusite aspergillaire est beaucoup plus sérieuse. Elle peut aboutir à une aspergillose invasive (voir paragraphe suivant). Les symptômes comprennent la fièvre, des douleurs faciales, des écoulements nasaux et des maux de tête. Le diagnostic repose sur l’identification du champignon dans les liquide ou les biopsies provenant des sinus et l’examen tomodensitométrique. Dans la plupart des cas, la thérapeutique de choix est l’utilisation d’antifongiques (Amphotéricine B) à fortes doses. La chirurgie est aussi très efficace, non seulement pour éliminer le champignon, mais aussi pour se rendre compte de la localisation du foyer d’infection et de l’étendue des dommages tissulaires.

Aspergillose invasive

Un grand nombre de patients avec un système immunitaire déficient meurent de cette infection. Leur chance de survie augmente si le diagnostic est effectué précocement. Malheureusement, ce diagnostic est aujourd’hui souvent trop tardif et les traitements antifongiques sont aujourd’hui mis en place uniquement sur la base d’une simple suspicion de l’infection. Les patients à risque pour l’aspergillose invasive sont toutes les personnes dont les défenses immunitaires sont diminuées et en particulier les patients greffés de moelle, les patients soumis à des traitements anticancéreux qui ont peu de globules blancs, les patients gravement brûlés ou atteints du SIDA. Il existe aussi une maladie génétique rare (granulomatose septique chronique) qui diminue les défenses immunitaires de l’hôte et rend donc ces individus plus susceptibles à l’infection aspergillaire ; un grand nombre de ces patients sont des enfants. Les patients atteints d’aspergillose invasive ont la plupart du temps de la fièvre et des symptômes pulmonaires (toux, douleurs thoraciques, malaise et difficultés à respirer) qui ne disparaissent pas sous traitement antibiotiques. Les examens au rayons X et au “scanner” sont habituellement anormaux et permettent de localiser le(s) foyer(s) infectieux. La bronchoscopie (inspection de l’intérieur du poumon à l’aide d’un tube inséré à partir du nez) est souvent très utile pour confirmer le diagnostic. Le champignon peut se propager à travers le sang jusqu’au cerveau et autres organes tels que les yeux, le coeur, les reins et la peau. Il s’agit alors d’un syndrome très grave dont l’issue est le plus souvent mortelle. Cependant, une infection cutanée peut quelque fois permettre un diagnostic précoce de l’aspergillose qui se traduira par un démarrage immédiat du traitement.

Le traitement repose sur l’emploi de molécules antifongiques telles que l’amphotéricine B et/ou l’itraconazole. L’amphotéricine B est administrée à concentration élevée par injection intraveineuse. Cet antifongique peut cependant occasionner chez certains patients des dommages au niveau du rein et d’autres organes. Pour remédier à ces inconvénients, de nouvelles formules d’amphotéricine B moins toxiques, ont été développées (Amphotec ou Amphocil, Abelcet ou Ambisome). L’itraconazole est généralement administré oralement, aussi à dose très élevée, c’est à dire au moins 400 mg par jour. Plus tôt sera démarré le traitement antifongique, plus grandes seront les chances de survie. De plus, chez tous ces patients, la récupération d’une population normale de globules blancs (combattants principaux contre l’infection) est essentielle pour stopper la croissance du champignon. Seulement un tiers des patients traités survit à l’infection et aucun patient infecté ne survit en absence de traitement. Les efforts de recherche portent actuellement sur l’amélioration de (1) la précocité du diagnostic et (2) l’efficacité du traitement. Quelques nouveaux médicaments sont aujourd’hui en essai clinique.

Traduit par J P Latge
Aspergillus Laboratory
Pasteur Institute
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